Что такое стентирование?

Статью подготовила врач-кардиолог Ксения Ншановна Борель

Стентирование – процедура улучшения проходимости в суженном участке сосуда (например, коронарной артерии сердца) или органа (например, мочеточника) с целью восстановить его прежний диаметр с использованием специальных конструкций.

С учётом уровня сердечно-сосудистой заболеваемости актуальным будет обсудить особенности стентирования сосудов сердца.

Суть процедуры стентирования заключается в том, что в место патологического сужения имплантируется стент - полая каркасная перфорированная конструкция цилиндрической формы, изготовленная из особой медицинской стали.

Почему возникает необходимость выполнения стентирования?

Группа риска - пациенты с ишемической болезнью сердца и атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Атеросклероз – удел только артерий, в венах атеросклеротических бляшек не бывает. Бляшка - это плюс-ткань, дополнительный внутрисосудистый объём. Увеличиваясь, атеросклеротическая бляшка сужает просвет сосуда и ухудшает приток крови к органу, обусловливая клинику его ишемического поражения. Если говорить образно, то бляшку можно сравнить с препятствием, о которое постоянно «спотыкается» кровь.

В зависимости от состояния бляшки, стентирование может выполняться экстренно (срочно) и планово.

Экстренное стентирование выполняется в случаях, сопряжённых с угрозой для жизни пациента, которые, как правило, развиваются при инфаркте миокарда или предынфарктных состояниях.

Процедура экстренного стентирования направлена на вмешательство в так называемой симптомной, или инфаркт-связанной, артерии. В этих ситуациях, помимо бляшки внутри сосуда, развивается тромбоз.

Что это значит? Кровь, «спотыкаясь» о бляшку, травмирует её с формированием участка эрозии. Организм, заботясь о том, чтобы прикрыть эту брешь, активизирует систему свёртывания крови, что, в свою очередь, способствует формированию тромба на поверхности атеросклеротической бляшки. Всё это приводит к прекращению кровотока по поражённой артерии и развитию инфаркта миокарда. Вот в такой ситуации экстренное, неотложное, стентирование может спасти мышцу сердца от гибели.

В ситуации планового стентирования атеросклеротическая бляшка постепенно увеличивается в размере, снижая объём кровотока в бассейне поражённой артерии. Клинически это проявляется стенокардией напряжения – болью в области сердца, которая провоцируется любой ситуацией, вызывающей увеличение потребности сердца в кислороде. Поэтому тактика ведения пациентов с хронической ишемической болезнью сердца первым этапом предполагает назначение специфической антиишемической терапии.

И только тогда, когда исчерпан резерв медикаментозного лечения, а качество жизни пациента по-прежнему страдает в виде плохой переносимости физических нагрузок, прибегают к плановому выполнению стентирования.

Как проводится стентирование

Стентирование – инвазивная процедура, которая проводится в условиях рентген-операционной. Интервенционный хирург – специалист, выполняющий процедуру. Суть стентирования заключается в том, чтобы провести стент в сосуд сердца, добраться до которого нужно с периферии.

При стентировании производится пункция бедренной или лучевой артерии.

Раньше активно использовался так называемый бедренный доступ, поскольку хирургу этот доступ был технически удобнее. Однако при таком доступе пациенты должны были соблюдать строгий постельный режим 1-2 суток, да и риск осложнений после процедур с таким доступом высок: часто развиваются кровотечения, ложные и истиннные аневризмы бедренной артерии, требующие дополнительного хирургического лечения.

В настоящее время преимущественно используется лучевой доступ: специальный катетер вводится в лучевую артерию и проводится далее по направлению к коронарным артериям через плечевую, подмышечную, подключичную артерии до дуги аорты, от которой и отходят крупные сосуды сердца - левая и правая коронарные артерии.

Для того, чтобы «увидеть» место локализации бляшки, в сосуды сердца вводится контрастное вещество: артерии изнутри заполняются плотным контрастом, а доктор на экране рентгеноскопа оценивает наличие неровности контура сосудистой стенки.

В место сужения имплантируется стент: доставляется он к этому месту в виде многослойной конструкции (зонд-проводник+спавшийся/сдутый баллон+нерасплавленный стент). Достигая участка поражения, в баллон подается воздух, он расправляется, раскрывая стент, который плотно фиксируется к сосудистой стенке, «раздавливая» атеросклеротическую бляшку и восстанавливая проходимость сосуда.

Различие стентов

Стенты отличаются длине, диаметру и наличию/отсутствию специального лекарственного покрытия. Если с длиной и диаметром всё понятно, то с последней особенностью надо разбираться. Для чего нужна эта особая «смазка» стента?

Раньше, на заре использования стентирования как метода восстановления кровотока и альтернативы коронарному шунтированию, использовались так называемые «голометаллические» стенты (согласитесь, название говорит само за себя). Последствия и осложнения использования таких стентов не заставили себя ждать: в месте имплантации стента происходил очень быстрый рецидив сужения (до 30% в течение 6-9 месяцев после имплантации).

Причина этого заключалась в избыточном и чрезмерном росте внутренней оболочки артерии. 

Почему этого происходит? Введение инородного материала в сосудистую стенку сразу распознаётся организмом. В результате защитные механизмы стремятся быстрее «породниться» с чужеродным агентом, «окутывая» стент «объятиями» собственной ткани.

Однако интенсивность такого «родства», как правило, чрезмерна и приводит к избыточному росту ткани внутри стента и его закрытию.

В связи с этим, современные стенты покрыты специальными лекарственными препаратами, которые тормозят рост собственной внутрисосудистой ткани. Но и это не панацея. После имплантации стента, пациент должен в течение года принимать два препарата (так называемая, двойная антиагрегантная терапия), действие которых направлено на дополнительное разжижение крови.

В последнее время разработаны и используются биорассасываемые стенты, которые растворяются в течение определённого времени. Своим пациентам я очень часто говорю следующее. Прогресс медицины, в общем, и кардиологии, в частности, позволяет выполнять различные инвазивные процедуры для того, чтобы спасти жизнь пациента. Однако основной вклад в долгосрочную перспективу качественной жизни больного вносит медикаментозная терапия и наблюдение у кардиолога. И факт приёма двойной антиагрегантной терапии лучшее тому доказательство: если пациент не будет соблюдать рекомендации по лечению, эффект от стентирования нивелируется!

Кроме того, важно следующее: субстрат ишемической болезни сердца - атеросклеротическая бляшка, которая формируется в результате дисбаланса холестеринового обмена.

Выполнение стентирования - это всё-таки симптоматическая терапия. Без адекватного медикаментозного снижения холестерина с использованием статинов, положительных долгосрочных результатов не добиться: процессы образования бляшек будут активно происходить в других артериях коронарного русла.
Если же всё-таки случилось так, что в установленном стенте сформировалось повторное сужение, то «старый» стент не удаляется: повторная процедура стентирования выполняется по принципу «стент-в-стент».

Частые вопросы и риски

Часто пациенты спрашивают, могут ли стенты «сдвинуться», «слететь» с имплантированного участка? Нет, не могут. Стенты плотно фиксируются к сосудистой стенке, а со временем ещё и частично прорастают собственной сосудистой тканью, что дополнительно усиливает их прикрепление.

Другой вопрос, волнующий пациентов, - есть ли какие-то ограничения после стентирования? Никаких! И МРТ можно выполнять.

Пациенты должны понимать, что, как и любое другое инвазивное вмешательство, стентирование сопряжено с риском осложнений, в том числе и опасных для жизни: самые грозные из них – летальный исход, кровотечение, инфаркт миокарда во время процедуры.

Однако, к счастью, частота этих осложнений крайне низка, а польза от выполнения процедуры превышает этот минимальный риск.

По аналогии со стентированием коронарных артерий, стентируются сонные и почечные артерии, различные отделы аорты, артерии нижних конечностей.

Помните о том, что излечение от ишемической болезни сердца не остаётся за дверями рентген-операционной, в которой выполняется стентирование. Успех лечения напрямую зависит от продуктивного контакта пациента и кардиолога, который должен аргументированно объяснить больному важность медикаментозной терапии!

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ К КАРДИОЛОГУ