Осложнения вакцинации COVID-19 или вакцины и аутоиммунитет

Дорогие друзья, вторая часть нашего «Интервью с врачом» — наш директор, врач-генетик и к.м.н. Макеева Оксана Алексеевна побеседовала с Еленой Георгиевной Чуриной — д.м.н., профессором, врачом иммунологом-аллергологом. Продолжаем тему вакцинации от новой коронавирусной инфекции, обсуждаем существующие вакцины и побочные эффекты. Первую часть вы можете прочитать вот здесь!

О. А.: Елена Георгиевна, мы коснулись темы аутоиммунитета и аутоиммунных заболеваний. Это то, чего мы боимся, как осложнения вакцинации. Расскажите, что такое аутоиммунные заболевания и чем они опасны.

Е. Г.: Аутоиммунные заболевания — тип иммунного ответа, при котором лимфоциты и антитела атакуют клетки и ткани собственного организма. Происходит это вследствие нарушения регуляции иммунного ответа и срыва механизмов иммунологической толерантности.

Вовремя ограничить иммунный ответ намного важнее, чем его активировать. Аутоиммунный ответ — самоподдерживающийся механизм, то есть, если этот процесс запустился и система иммунорегуляции нарушилась, то остановить его невозможно. Мы можем применить методы превентивной иммунотерапии только на самых ранних этапах, но диагностировать ранние стадии аутоиммунного воспаления очень сложно, клинические проявления неспецифические, когда заболевание только начинается.

Наличие потенциальных аутореактивных клеток и белков в тканях иммунной системы — элемент ее нормальной физиологии, у нас есть такие клетки, например, особые В1-клетки в структуре слизистой оболочки кишечника. Они ответственны за выработку секреторных защитных антител, но при наличии провоцирующих факторов эти клетки могут превратиться из «полезных» в «опасные». Например, необоснованная массовая вакцинация взрослых людей и есть такой провоцирующий фактор, способствующий развитию аутоиммунных заболеваний. Вакцинация — это поликлональная стимуляция иммунитета, то есть, сразу запускаются все иммунные ответы, активация в этом случае сильно доминирует над супрессией. В итоге, на поверхности клеток организма начинают появляться новые белки-антигены и начинается их распознавание Т- и В-летками. Каким будет итог этого распознавания, предсказать невозможно, здесь все индивидуально. Сначала может и не быть никаких побочных эффектов, а в дальнейшем может развиться аутоиммунное заболевание.

О. А.: Но мы об этом узнаем через долгое время?

Е. Г.: Все зависит от того, какое именно заболевание. Есть системные аутоиммунные заболевания, а есть органоспецифичные. Например, сахарный диабет 1-го типа или аутоиммунный тиреоидит — они могут манифестировать достаточно быстро, особенно если есть наследственная предрасположенность. Сегодня вакцинация реализуется в экстренном режиме, совсем не так, как она должна проходить. Перед вакцинацией необходимо провести обследование и консультацию врача-иммунолога-аллерголога или хотя бы терапевта или педиатра, если речь идет о ребенке. Сначала нужно собрать подробный анамнез жизни человека, выяснить, не было ли лекарственной аллергии, аллергических и аутоиммунных заболеваний, не отягощена ли наследственность, особенно по системным аутоиммунных заболеваниям (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия). У женщин эти болезни встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин, из-за особенностей гормональной регуляции. Чем старше человек, тем выше риск аутоиммунной патологии, потому что с возрастом у нас накапливаются аутореактивные Т-лимфоциты, каждый день происходят новые соматические мутации, которые лежат в основе аутоиммунных и онкологических заболеваний. Для меня удивительно, что рекомендуют прививать людей даже старше 80 лет! У них вообще вряд ли будет эффективный и адекватный ответ иммунной системы, в таком возрасте уже наступает полная физиологическая инволюция иммунной системы или иммунодефицит старения. А вот риск побочных эффектов, особенно тромбозов, весьма велик.

О. А.: Какие могут быть острые реакции на вакцинацию от коронавируса, какие осложнения?

Е. Г.: Во-первых, острые осложнения могут возникнуть при любой вакцинации, а не только от вакцин против Covid-19. Во-вторых, любая вакцина — это потенциально чужеродный белок, значит все, что касается аллергических реакций немедленного типа мы можем наблюдать, как осложнение вакцинации. Самым грозным осложнением является анафилактический шок. Развиваются анафилактические реакции по правилу «двух двоек» — от двух минут до двух часов. У некоторых пациентов генетически доминируют медиаторы поздней фазы, и тогда осложнение может развиться и позднее двух часов, поэтому просто «уколоться и пойти» в любом случае нельзя. Пациент должен оставаться под наблюдением, а доктор должен назначить перед вакцинацией хотя бы общий развернутый анализ крови.

О. А.: А на что вы будете смотреть в анализе крови?

Е. Г.: Я буду смотреть, в первую очередь, на маркеры воспаления и оценивать коагулограмму. Если в организме есть активный или латентный воспалительный процесс, риск тромбозов — повышенная свертываемость крови, то ни о какой вакцинации и речи быть не может. В идеале, желательно исследовать и иммунограмму, чтобы можно было оценить состояние иммунной системы, возможно увидеть маркеры аутоиммунных процессов. Если повышено содержание иммуноглобулинов в крови и циркулирующих иммунных комплексов, то такого пациента я не направлю на вакцинацию. А что мы видим и слышим сейчас во всех СМИ? Настойчиво и безапелляционно предлагается вакцинироваться всем подряд, о противопоказаниях не говорят, а местами их вообще отрицают.

О. А.: Расскажите нам про АЗУИ?

Е. Г.: АЗУИ — это антителозависимое усиление инфекции. АЗУИ может произойти во время повторной инфекции или инфекции после вакцинации. Это ситуация, когда антитела выступают не как защитники, а как атакующие воины иммунитета. Они связывают антиген, в данном случае вирус, но не являются нейтрализующими, то есть не препятствуют проникновению вируса в клетку. Образуется иммунный комплекс антитело плюс вирус, к нему присоединяются компоненты системы комплемента, и он, через особый Fc-рецептор проникает в клетки врожденного иммунитета — макрофаги и дендритные клетки — начинает в них размножаться и развивается каскад острой воспалительной реакции с большим риском цитокинового шторма. Таким образом, макрофаг становится резервуаром для вирусов и далее действует во благо вируса, становится своеобразным «инструментом» дальнейшего распространения инфекции в организме.

О. А.: То есть, иммуноглобулины в организме связываются с вирусом, но не нейтрализуют его, а только связывают и из-за этого макрофаги еще сильнее поглощают иммунный комплекс?

Е. Г.: Да, совершенно верно. Почему антитела не нейтрализуют вирус в ряде случаев — хороший вопрос. Есть очень много разных видов антител, но мы не можем запрограммировать вирус или вакцину на то, какие именно антитела образуются в ходе иммунного ответа. Давайте представим, что вирус — это скоростная гоночная машина. Мы хотим ее остановить как можно скорее, но для этого нам недостаточно будет зацепиться за бампер или за зеркало. Нужно заблокировать, как минимум, два или все четыре колеса, а лучше всего отключить двигатель. Изучение механизмов иммунной защиты против коронавируса — роскошное и необъятное поле для научных исследований, но они требуют времени. Вот почему мне очень не нравится, что вакцины преждевременно выпустили в гражданский оборот. Мы уже видим сейчас, что вирус теряет свою вирулентность, его антигенный состав меняется, агрессивность снижается.

О. А.: А мутация в Великобритании? Говорят, что вирус стал более вирулентным.

Е. Г.: Скорее всего, в очередной раз нагнетается паника. Вирус будет мутировать и дальше с очень высокой скоростью, британская, бразильская, итальянская мутация … Вот теперь еще и сибирская, и мы скоро устанем считать мутации, ведь это нормальная эволюция вируса. Очень скоро он и вовсе перейдет в группу привычных сезонных респираторных вирусов.

О. А.: Вы подчеркиваете, что вирус респираторный. Это путь попадания в организм?

Е. Г.: Да, путь попадания — слизистые оболочки респираторного тракта. Это не какая-то совсем неизвестная болезнь, коронавирусов очень много, они древнейшие представители микробного мира. С разными типами мы уже встречались часто в своей жизни, это те же вирусы, но другой генетической модификации. У большинства уже есть какая-то иммунная защита, и она вовсе не исчерпывается антителами в крови. Представляет особый интерес и диагностическую ценность оценка ответа Т-клеток, но эти методы исследования вряд ли будут внедрены в рутинную лабораторную практику. Это дорого, долго, требует наличия в штате высококвалифицированных лаборантов. Нужно просто разобраться в механизмах иммунного ответа и понять, что мы защищаемся от вирусов самыми разными способами.

О. А.: Вопрос из «зрительного зала»: был ли коронавирус создан в лабораториях Китая или все-таки это естественная мутация и так бывает в природе?

Е. Г.: Дискуссионный вопрос. Ничего исключить нельзя, потому что мы знаем только официальную информацию про летучих мышей. С другой стороны, нам известно, что во многих лабораториях мира идет работа с вирусами, с их генетическим материалом. Официальной информации из Китая нет с ноября 2020 года, они полностью прекратили тестирование и тема коронавируса уже закрыта в этой стране. Кстати, антигенная структура вируса очень интересная, и именно китайцы обнародовали его геном. После этого начали активно набирать обороты исследования по разработке вакцин на платформе м-РНК и на аденовирусной платформе. Ранее велись подобные работы на этих же платформах, например, компанией BioNTech — она исследует препараты на основе матричной РНК для иммунотерапии онкологических заболеваний, редких наследственных заболеваний — это методы генной инженерии, геномного редактирования, главный тренд последнего десятилетия в области молекулярной биологии и медицины. То есть, платформа была готова, и, как только Китай опубликовал расшифрованный геном коронавируса в январе 2020 года, сразу наступил звездный час компаний, которые специализируются на таких технологиях.

О. А.: Какие виды вакцин против коронавируса в России сейчас есть, они же разные?

Е. Г.: В нашей стране разработано 3 вида вакцин. Вакцина института Гамалеи Спутник V — на аденовирусной платформе. Аденовирус используется в качестве вектора, в структуре которого в клетку доставляется генетический материал коронавируса. То есть, аденовирус в своем геноме содержит вставку, кодирующую фрагмент S-белка SARS-Cov2, который должен индуцировать иммунный ответ. ЭпиВакКорона от Вектора — классическая пептидная вакцина, содержит в себе три небольших искусственно синтезированных белка, которые копируют фрагменты S-белка коронавируса. Они нанесены на крупный белок-носитель и адсорбированы на гидроксид алюминия. Вакцина от Вектора наиболее мягкая, и я бы рекомендовала использовать именно ее у пациентов с высоким риском побочных эффектов.

На мой взгляд, самой перспективной в аспекте формирования протективного иммунитета могла бы стать вакцина от института имени М. П. Чумакова. Главное отличие этой вакцины от всех остальных в том, что она сформирована не из отдельных антигенов коронавируса, а из цельного, но инактивированного вируса, то есть она дает для иммунитета полный набор всех имеющихся антигенов в структуре вируса. Таким образом, и уровень защиты организма после ее введения будет максимально эффективным. Вакцину Чумакова можно сравнить с вакциной BCG, которую мы все знаем и успешно применяем уже почти 100 лет для защиты от туберкулеза. В этом случае формируется сильный иммунитет, и он, вероятно, сохраняется пожизненно. Но, разумеется, риск осложнений тоже увеличивается.

О. А.: А почему именно аденовирус использовался при разработке Спутник V, он менее опасен, чем другие вирусы?

Е. Г.: Нет, конечно! На удивление, наоборот, аденовирусная инфекция часто протекает достаточно тяжело, это не самый безобидный респираторный вирус. В ряде европейских стран, еще в начале 2000-х годов, при клинических исследованиях вакцин на аденовирусной платформе отмечались тяжелые осложнения у пациентов, вплоть до нескольких летальных исходов. И теперь там такие разработки под запретом. Другая проблема в том, что вакцина на основе аденовируса, скорее всего, будет «одноразовой», то есть при вакцинации в следующем сезоне (по аналогии с вакцинами против вирусов гриппа), иммунитет сразу же нейтрализует аденовирусный носитель, еще до того, как он доставит в клетки информацию о коронавирусном S-белке.

О. А.: Если говорить о вакцине института Чумакова, то Вы имеете в виду, что в организм поступает ослабленный вирус?

Е. Г.: Да, иными словами, это аттенуированная или ослабленная вакцина, однако при этом полностью сохранен иммуногенный потенциал вируса, как если бы мы встретились с ним в естественных условиях! Но необходимо всегда помнить о том, что особенности иммунного ответа очень индивидуальны у всех людей, его сила и продолжительность «записаны» в генах MHC — главного комплекса гистосовместимости, нашего молекулярного пароля. В данном случае нужно вспомнить о персонифицированной медицине.

О. А.: А можно ли здесь говорить о персонифицированной медицине, если гены каждого отдельного человека никто расшифровывать не будет?

Е. Г.: Зачем же в данном случае расшифровывать гены? Неужели мы когда-то это делали, оценивая эффективность противовирусного иммунного ответа? Я имею в виду индивидуальный подход к каждому пациенту. Нужно просто более серьезно и ответственно подходить к предварительному этапу вакцинации: консультация врача необходимого профиля, лабораторное обследование, в том числе коагулограмма и иммунограмма. А что мы наблюдаем сейчас? Вакцинироваться можно даже в мобильных передвижных пунктах, в торговых центрах, что совершенно неприемлемо.

О. А.: Но ведь не каждый врач сможет прочитать иммунограмму, мы советуем прийти именно к иммунологу?

Е. Г.: Лучше всего к иммунологу-аллергологу. Необходимо запланировать актуальные обследования, собрать анамнез, сделать выводы и уже потом решить, необходима ли человеку прививка. Это принципиально важно для всех, кто заботится о своем здоровье.